یکشنبه ۱۵ تیر ۱۳۹۹ - ۰۰:۲۹

انتقاد مدیرکل آزمایشگاه مرجع سلامت وزارت بهداشت از پزشکان و آزمایشگاه ها

افراط در تجویز و تبلیغ تست آنتی بادی کرونا

محمود مصدق

تست کرونا

 بهترین راه تشخیص ابتلای افراد به بیماری کووید ۱۹ انجام تست یا آزمایش قابل اعتماد است، به‌ویژه اینکه این بیماری در بعضی اشخاص هیچ علامت خاصی ندارد و همین مسئله اهمیت این موضوع را دو صد چندان می‌کند.

قدس آنلاین: بهترین راه تشخیص ابتلای افراد به بیماری کووید ۱۹ انجام تست یا آزمایش قابل اعتماد است، به‌ویژه اینکه این بیماری در بعضی اشخاص هیچ علامت خاصی ندارد و همین مسئله اهمیت این موضوع را دو صد چندان می‌کند؛ به طوری که روزانه حدود ۲۰ هزار تست کرونا در کشور انجام می‌شود. البته این رقم مربوط به اواخر خرداد است، یعنی زمانی که هنوز وزارت بهداشت طی مصوبه‌ای تست کرونا را به افراد پرخطر و بالای ۶۰ سال محدود نکرده بود. به هرحال آنچه مهم است اینکه برای تشخیص سریع، درمان آسان‌تر این بیماری و همچنین کاهش شیوع آن در کشور، روزانه جمع قابل توجهی از افراد تست کرونا می‌دهند. تست‌هایی که بخشی از آن به روش سرولوژی یا همان آنتی بادی انجام می‌گیرد که به نظر مسئولان وزارت بهداشت انجام خیلی از آن‌ها هیچ ضرورتی ندارد. در واقع مسئولان وزارت بهداشت تست مولکولی(PCR) را که از حلق و بینی انجام می‌شود بهترین روش برای شناسایی کووید ۱۹ می‌دانند و بر انجام این تست تأکید می‌کنند.

با این همه، پرسش این است که تست سرولوژی برای تشخیص کرونا تا چه اندازه معتبر است و کاربرد دارد و اگر چندان معتبر نیست، پس چرا بعضی پزشکان انجام آن را تجویز می‌کنند و از بیماران می‌خواهند حتماً تست آنتی‌بادی انجام بدهند و این گونه هزینه ۲۵۰ تا ۵۰۰ هزار تومانی را بر بیماران تحمیل می‌کنند، آن هم در شرایطی که شرکت‌های بیمه هزینه آزمایش سرولوژی بیماران را تقبل نمی‌کنند؟

آزمایش سرولوژی به تنهایی کافی نیست

دکتر سیامک میراب سمیعی، مدیر کل آزمایشگاه مرجع سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در پاسخ به قدس می‌گوید: تست سرولوژی در بیماری‌هایی مثل هپاتیت B و HIV راه نسبتاً طولانی طی کرده تا برای تشخیص بیماری معتبر و قابل اطمینان شود، اما نتایج آن برای تشخیص بیماری کووید ۱۹ هنوز به تنهایی معتبر نیست. براساس دستورالعمل معاونت درمان با عنوان «جایگاه و کاربرد آزمایش‌های سرولوژی در خصوص تشخیص بیماری کووید۱۹» و همچنین فلوچارت تشخیص و درمان کووید ۱۹ که توسط وزارت بهداشت ابلاغ شده، آزمایش سرولوژی برای این بیماری به تنهایی روش یا معیار تشخیص این بیماری نیست و نباید استفاده شود. این آزمایش در کنار اطلاعات و آزمایش‌های دیگر قابل استفاده و مفید است، اما تست یاد شده برای مطالعه اپیدمیولوژیک به‌خوبی به کار می‌رود و می‌توان از آن برای تعیین درصدی از جمعیت که ممکن است در گذشته با این ویروس مواجه شده‌اند استفاده کرد.

وی با اشاره به اینکه سال‌ها طول کشید تا در دنیا کیت‌هایی با دقت بالا برای آزمایش اچ آی وی و هپاتیت ب تولید شود، می‌افزاید: اما در مورد کووید ۱۹ هنوز کیت سرولوژی با دقت و صحت بالا تولید نشده است، به همین خاطر ما از این روش که از طریق آزمایش خون انجام می‌شود به تنهایی برای تشخیص استفاده نمی‌کنیم اما می‌توان از این روش برای بدست آوردن یک تصویر از اجتماعی که با کرونا ویروس مواجه شده‌اند، استفاده کرد. به عبارت دیگر فعلاً مهم‌ترین کاربرد تست آنتی‌بادی در همینجاست، یعنی برای اینکه ببینیم ویروس زمانی‌که در یک اجتماع شیوع یافته، چقدر مردم را در معرض مواجهه قرار داده، از تست سرولوژی کمک می‌گیریم. البته متخصصان بیماری‌های عفونی یا پزشکانی که به تفسیر نتایج آزمایش‌های سرولوژی آگاه هستند، در بعضی مواقع از تست آنتی بادی در مدیریت بالینی بیمار استفاده می‌کنند اما نه به تنهایی.

وی با اشاره به اینکه برای تشخیص قطعی کووید ۱۹ علاوه بر استفاده از سی تی اسکن- CT scan، باید از آزمایش تشخیص مولکولی روی نمونه مجاری تنفسی فوقانی (سواب نواحی بینی-حلقی و دهانی- حلقی) استفاده شود، می‌افزاید: در بیمارانی که آزمایش RT- PCR روی نمونه منفی است ولی سی تی اسکن نشانگر پنومونی است نیز باید آزمایش تشخیص مولکولی تکرار شود.

سمیعی از تجویز بیش از اندازه و انجام تست سرولوژی برای تشخیص بیماری کرونا در کشور خبر می‌دهد و می‌گوید: در حال حاضر ما در این حوزه با دو مشکل عمده مواجه هستیم؛ یکی اینکه آزمایش آنتی‌بادی که چندان ضرورت ندارد بیش از اندازه انجام می‌گیرد و نکته دوم بحث تعرفه این تست است که به درستی رعایت نمی‌شود؛ دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور موظف هستند در موارد تخلف، دستورالعمل وزارت بهداشت را ملاک قرار دهند.

مدیر کل آزمایشگاه مرجع سلامت وزارت بهداشت از بعضی پزشکان و آزمایشگاه‌ها بابت تجویز و تبلیغ انجام تست سرولوژی انتقاد می‌کند و می‌گوید: یکی از گرفتاری‌ها این است که برخی آزمایشگاه‌ها اصول را رعایت نمی‌کنند و تست آنتی‌بادی را برای تشخیص کووید ۱۹ به‌طور مستقیم تبلیغ و متأسفانه بدون اطلاعات کافی اقدام به تفسیر جواب‌ها می‌کنند؛ در این کار نه تنها مرتکب زیاده‌روی و اشتباه بلکه تخلف می‌شوند که گاهی برخورد قانونی با آن‌ها ضروری می‌شود. همچنین بعضی از پزشکان انجام تست یاد شده را به بیماران تجویز می‌کنند در حالی که از دستورالعمل‌های ابلاغی وزارت بهداشت بی‌اطلاع هستند و یا توجه کافی به آن ندارند؛ آن‌ها تصور می‌کنند آزمایش سرولوژی در تشخیص کووید۱۹ اعتباری مثل آزمایش سرولوژی در اچ. آی. وی یا هپاتیت B دارد، در حالی که کاملاً با آن‌ها متفاوت است.

وی با اشاره به ضرورت مداخله در تجویز پزشکانی که بدون هیچ ضرورتی تست سرولوژی را برای تشخیص بالینی کووید ۱۹ برای بیماران تجویز می‌کنند، تصریح می‌کند: دلیل مداخله این است که چنین تجویزی در بیشتر موارد هزینه سنگینی برای یک آزمایش غیرضروری به افراد و جامعه تحمیل می‌کند.

وی بی‌اطلاعی بعضی از پزشکان نسبت به دستورالعمل صادره در خصوص روش‌های تشخیص کووید ۱۹ را نشان ضعف عملکرد وزارت بهداشت نمی‌داند و می‌گوید: به هرحال همه پزشکان و بیشتر کارکنان حوزه سلامت در زمان تحصیل، دروسی با عنوان ایمنی‌شناسی و سرولوژی را خوانده‌اند و تقریباً همه می‌دانند که در پاسخ تأخیری سیستم ایمنی به این ویروس، مثل سایر عوامل عفونی بیماری زا، ابتدا IgM و سپس IgG در فرد مبتلا مثبت می‌شود و یا مثلاً وقتی بیماری پیش می‌رود تیترآنتی بادی بالا می‌رود، اما از این موضوع که چنین الگویی در همه بیماران کووید۱۹ اتفاق نمی‌افتد اطلاع ندارند، به‌طوری‌که در افراد بدون علامت و یا افرادی که به اشکال خفیف بیماری دچار می‌شوند ممکن است اصلاً شاهد پاسخ سیستم ایمنی نباشیم. از این رو این عدم اطلاع از دستورالعمل نشان از ضعف دستگاه بهداشت نیست چون این وزارتخانه دستورالعمل‌های لازم را ابلاغ می‌کند و در اختیار همه قرار می‌دهد، اما به نظر می‌رسد گاهی برخی پزشکان توجهی به اصل و اهمیت موضوع ندارند. از سوی دیگر سازمان نظام پزشکی و انجمن‌های تخصصی در این حوزه وظایف ذاتی دارند و باید در این خصوص ایفای نقش کنند که حداقل در این مورد کمتر چنین چیزی را از سوی این مراکز شاهد هستیم. در واقع نظام پزشکی و انجمن‌های پزشکی باید جایگاهشان را در چنین بحران‌هایی پیدا کرده و نقش خود را باز تعریف کنند. یکی از مهم‌ترین وظایفشان این است که نه تنها در تدوین دستورالعمل‌ها مطابق آخرین یافته‌ها مشارکت کنند بلکه آن‌ها را به‌طور مؤثر به جامعه پزشکی انتقال دهند و مراقب باشند تا کار غیرضروری و در مواردی مغایر با اخلاق حرفه‌ای صورت نگیرد.

چرا بیمه‌ها هزینه تست سرولوژی را نمی‌دهند؟

وی در خصوص اینکه چرا بیمه‌ها هزینه تست سرولوژی را به بیماران پرداخت نمی‌کنند، می‌گوید: سازمان‌های بیمه به‌خصوص بیمه پایه تا زمانی که مطمئن نشوند یک خدمت، ضروری و مؤثر و در مدیریت بالینی دارای ارزش است معمولاً زیر بار هزینه‌اش نمی‌روند. وزارت بهداشت هم از اینکه بیمه‌های پایه در شرایط فعلی و بدون هیچ قاعده‌ای منابع مالی خود را صرف پوشش تست سرولوژی کووید۱۹نمی کنند با آن‌ها مخالف نیست. شاید اگر قرار باشد روزی بیمه‌ها پوشش این تست را برای بیماران فراهم کنند باید برای بیماران بستری در بیمارستان‌ها باشد چون این تست در این موارد می‌تواند مکمل مقدمات تشخیصی بوده و کاربرد بهتری داشته باشد چون پاسخ آنتی بادی بیشتر در بیماران بستری دیده می‌شود تا در کسانی که علامت ندارند و یا اینکه علائمشان خفیف است. به عبارت دیگر تست آنتی بادی کرونا در کسانی که هیچ علامتی ندارند و یا علائم خفیفی دارند روش تشخیصی قابل اعتمادی نیست. دلیل این موضوع هم هنوز خیلی روشن نیست. فراموش نکنیم که استفاده و یا اتکای نابجا به نتایج سرولوژی می‌تواند منجر به بی اثر شدن اقدام‌های مربوط به قطع زنجیره انتقال ویروس و حتی اطمینان کاذب شود.

وی در خصوص میزان استفاده از تست‌های آنتی بادی برای تشخیص کووید ۱۹ در کشور هم می‌گوید: فعلاً آماری نداریم چون این‌ها جز در آزمایشگاه در جایی دیگری ثبت نمی‌شود اما می‌توان به صورت غیر مستقیم میزان آن را فهمید. مثلاً از شرکت‌هایی که این تست‌ها را تولید و به بازار عرضه می‌کنند، پرسید چقدر کیت می‌فروشند که البته اگر آمارشان صحیح و دقیق باشد می‌تواند منجر به برآوردی از میزان استفاده شود. اما اینکه چقدر از این‌ها در مطالعات اِپیدمیولوژیک مصرف شده و چقدر به اشتباه برای مدیریت بالینی مصرف شده را نمی‌توان به روشنی معلوم کرد.

چرا بیمه ها هزینه تست سرولوژی را نمی‌دهند؟

 وی در خصوص تولید، کیفیت و مصرف کیت‌های مولکولی کووید هم می‌گوید: همان‌طور که گفته شد آزمایش‌های تشخیص مولکولی در حال حاضر تنها روش قطعی آزمایشگاهی برای تشخیص کووید ۱۹ است و برای اینکه از این آزمایش‌ها حداکثر بهره‌برداری صحیح انجام شود باید به نکاتی توجه کرد؛ از جمله اینکه بدست آوردن یک نتیجه منفی، وجود بیماری را رد نمی‌کند و ممکن است در موارد خاص نمونه‌برداری تکرار و در صورت امکان از نمونه‌های دستگاه تنفسی تحتانی برای انجام آزمایش استفاده شود. به طور کلی عوامل متعددی در حساسیت آزمایش تشخیص مولکولی و اعتبار نتایج آن مهم‌ترین تأثیر را دارند مثل: انتخاب محل آناتومیک برای نمونه برداری و نحوه نمونه‌گیری، زمان نمونه‌برداری و مرحله بیماری (عموماً افراد مبتلا که دارای علائم بالینی هستند ویروس بیشتری نسبت به پیش و پس از آن دارند)، رعایت استانداردهای تضمین کیفیت آزمایشگاهی در نگهداری و ارسال نمونه و به‌خصوص انجام آزمایش، نوع کیت تشخیص مولکولی یا پروتکل آزمایشگاهی که در آزمایشگاه برای تشخیص مورد استفاده قرار می‌گیرد، دفعات انجام آزمایش، مثلاً در شرایطی که نتیجه یک آزمایش به‌طور کاذب منفی می‌شود و تکرار آزمایش می‌تواند به یافتن موارد مثبت کمک کند.

انتهای پیام/

ارسال نظر

شما در حال ارسال پاسخ به نظر « » می‌باشید.